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Paga Aquí FORMATO DE AFILIACIÓN A BYSAANOMBRE DEL TITULAR(Obligatorio) Nombre Apellidos Tipo de Identificación(Obligatorio)Cedula de ciudadaniaTarjeta de IdentidadNUIP Nacido VivoPasaporteIdentificación(Obligatorio)Digite sin puntos ni espaciosFecha de nacimiento(Obligatorio) MM barra DD barra AAAA Edad(Obligatorio)Sexo(Obligatorio)FemeninoMasculinoIndiferenciadoTeléfono Móvil(Obligatorio)Dirección(Obligatorio) Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región País AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República Popular Democrática deCorea, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaRepública Árabe de SiriaReuniónRuandaRumaníaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue Correo electrónico(Obligatorio) Introduce un email Confirmar email DATOS DE LOS BENEFICIARIOSPara el diligenciamiento de los datos de los beneficiarios por favor registrar todos los espacios con los teléfonos personales de cada uno. Si es un menor de edad puede registrar el teléfono de uno de sus padres.PRIMER BENEFICIARIO Nombre Apellidos Tipo de IdentificaciónCedula de ciudadaniaTarjeta de IdentidadNUIP Nacido VivoPasaporteIdentificaciónDigite sin puntos ni espaciosFecha de nacimiento MM barra DD barra AAAA EdadSexoFemeninoMasculinoIndiferenciadoTeléfono MóvilSEGUNDO BENEFICIARIO Nombre Apellidos Tipo de IdentificaciónCedula de ciudadaniaTarjeta de IdentidadNUIP Nacido VivoPasaporteIdentificaciónDigite sin puntos ni espaciosFecha de nacimiento MM barra DD barra AAAA EdadSexoFemeninoMasculinoIndiferenciadoTeléfono MóvilTERCER BENEFICIARIO Nombre Apellidos Tipo de IdentificaciónCedula de ciudadaniaTarjeta de IdentidadNUIP Nacido VivoPasaporteIdentificaciónDigite sin puntos ni espaciosFecha de nacimiento MM barra DD barra AAAA EdadSexoFemeninoMasculinoIndiferenciadoTeléfono MóvilCUARTO BENEFICIARIO Nombre Apellidos Tipo de IdentificaciónCedula de ciudadaniaTarjeta de IdentidadNUIP Nacido VivoPasaporteIdentificaciónDigite sin puntos ni espaciosFecha de nacimiento MM barra DD barra AAAA EdadSexoFemeninoMasculinoIndiferenciadoTeléfono MóvilQUINTO BENEFICIARIO Nombre Apellidos Tipo de IdentificaciónCedula de ciudadaniaTarjeta de IdentidadNUIP Nacido VivoPasaporteIdentificaciónDigite sin puntos ni espaciosFecha de nacimiento MM barra DD barra AAAA EdadSexoFemeninoMasculinoIndiferenciadoTeléfono MóvilSEXTO BENEFICIARIO Nombre Apellidos Tipo de IdentificaciónCedula de ciudadaniaTarjeta de IdentidadNUIP Nacido VivoPasaporteIdentificaciónDigite sin puntos ni espaciosFecha de nacimiento MM barra DD barra AAAA EdadSexoFemeninoMasculinoIndiferenciadoTeléfono MóvilSEPTIMO BENEFICIARIO Nombre Apellidos Tipo de IdentificaciónCedula de ciudadaniaTarjeta de IdentidadNUIP Nacido VivoPasaporteIdentificaciónDigite sin puntos ni espaciosFecha de nacimiento MM barra DD barra AAAA EdadSexoFemeninoMasculinoIndiferenciadoTeléfono MóvilClausulas del contrato(Obligatorio)Nosotros JERSSON ANTONIO MOLINA CHAMORRO, identificado con cedula de ciudadanía No. 14.397.373 de Ibagué actuando en representación de BYSAA S.A.S Nit. 901799842-2 quien se denomina en adelante, BYSAA S.A.S, por una parte y por la otra parte quien registra como TITULAR en el formato de afiliación digital, se denomina en adelante EL USUARIO, identificado con cedula de ciudadanía digitada en el formato de afiliación digital, celebramos el presente CONTRATO para la prestación de servicios de salud y bienestar, el cual regirá por las siguientes clausulas: PRIMERA. -OBJETO. El presente contrato tiene como finalidad otorgar por parte de BYSAA S.A.S a EL USUARIO acceso a tarifas preferenciales en todo el portafolio ofertado, dentro de los que se incluyen: A) Médicos especialistas y subespecialistas. B) Imágenes diagnosticas. C) Laboratorio clínico básico y especializado. D) Medicina general. E) Enfermería. F) Apoyo terapéutico. G) Convenios de bienestar y todos los demás que se celebren a futuro y que se incluyan dentro del portafolio. SEGUNDA, - PRECIO: El valor de la suscripción para los afiliados al servicio será de cien mil pesos ($100.000) mcte ANUALES; precio para el año 2025. Parágrafo primero: EL USUARIO – Podrá incluir dentro de la afiliación máximo a siete (7) personas, las cuales se denominarán BENEFICIARIOS, que gozarán de los mismos privilegios que EL USUARIO. TERCERA. – COBERTURA. Los servicios serán prestados inicialmente en el departamento del Tolima, es obligación de BYSAA S.A.S notificar a todos los usuarios sobre los municipios donde se tiene presencia y los que se incluyan a futuro. CUARTA. – PLAZO. El presente contrato tendrá una duración de un (1) año a partir de la fecha de diligenciamiento. QUINTA. – RESPONSABILIDAD CIVIL. Queda expresamente pactado que BYSAA S.A.S no tendrá responsabilidad civil por daños y perjuicios que pudieran causarse, como consecuencia de caso fortuito o fuerza mayor, derivado de la prestación de los servicios prestados por parte de sus aliados comerciales que hacen parte de la red de prestadores que se ofrecen en el portafolio. Dichas responsabilidades asociadas a decisiones terapéuticas, diagnósticos, procedimientos menores y mayores, praxis y demás actividades derivadas de la practica medica serán responsabilidad exclusiva de los PRESTADORES, de quienes BYSAA S.A.S puede dar fe que cumplen con los permisos de funcionamiento, habilitación y demás requisitos para su funcionamiento legal y administrativo. SEXTA, - RESPONSABILIDADES DE BYSAA S.A.S. A). Garantizar el cumplimiento de las tarifas ofertadas. B) Dar un trato digno y humanizado a todos sus usuarios. C) Gestionar la mejor oportunidad posible en la consecución de citas médicas, procedimientos, apoyo diagnóstico y demás que se ofrezcan en el portafolio. Parágrafo primero: Los servicios ofertados dentro del portafolio, son de consulta externa, requieren programación y agendamiento; por tal motivo NO prestamos servicios de URGENCIAS en ninguno de nuestros productos. SÉPTIMA, - RESPONSABILIDADES DE EL USUARIO. A) Dar un trato digno, respetuoso y humanizado a todos los funcionarios de BYSAA S.A.S y a los funcionarios de los ALIADOS COMERCIALES. B) Cumplir con las citas o procedimientos asignados previamente por parte de los prestadores. C) Seguir las recomendaciones y sugerencias para lo concerniente a preparaciones de exámenes y/o procedimientos. D) La compañía NO es una entidad promotora de salud (EPS), Tampoco una institución prestadora de servicios (IPS) o una administradora de riesgos laborales (ARL), Ni un foro o asociación de pacientes OCTAVA, - TRATAMIENTO Y USO DE DATOS PERSONALES. BYSAA S.A.S se obliga a dar cumplimiento a los establecido en el régimen de protección de datos personales vigentes, previsto en la ley 1581 del 2012 y su respectivo reglamento compilado en el decreto 1074 de 2015, así como las demás que la condicionen, modifiquen o complementen. Al firmar este contrato EL USUARIO y sus BENEFICIARIOS aceptan el uso y tratamiento de datos, el envió de publicidad y demás estrategias de marketing que use BYSAA S.A.S para promocionar sus servicios. Jersson Antonio Molina Chamorro Representante Legal BySaa Estoy de acuerdo con las clausulas del contratoTratamiento y uso de datos personales(Obligatorio) Estoy de acuerdo con el uso y tratamiento de datos según la Protección de Datos Personales o Ley 1581 de 2012Sube el soporte del pago realizadoTipos de archivos aceptados: (jpg, png, pdf), Tamaño máximo de archivo: 250 MB.Fecha del diligenciamiento(Obligatorio) MM barra DD barra AAAA Firma del ContratoA continuación debes con tu dedo o tu S Pen realizar la firma digital